2. Форма заявки на участие в конкурсе

Заявка

на участие в конкурсе

«Наследие предков – молодым»

Ф.И.О. участника*

Название работы*

Ф.И.О. научного руководителя

Номинация*

Наличие Паспорта Гражданина Российской Федерации (да/нет)*

Дата рождения*

Адрес регистрации*

Фактический адрес проживания*

Телефон*

Е-mail*

Icq

Skype

Место работы, учебы*

Ученое звание, должность

Членство в исторических обществах

Откуда вы узнали о конкурсе

С Положением о Всероссийском конкурсе на лучшую работу по русской истории «Наследие предков – молодым» ознакомлен в полном объеме, с условиями конкурса согласен (с Положением можно ознакомится на сайте www.moscowia.su).

ПОДПИСЬ*

Дата подачи заявки*